Le Drilling Ovarien

Le drilling ovarien, qu’est-ce que c’est ?

Le drilling ovarien est une technique chirurgicale qui consiste à réaliser des micro-perforations au niveau de l’ovaire (destruction de 5 à 10% du cortex ovarien) afin d’améliorer les chances d’une grossesse spontanée.

Les mécanismes physio-pathologiques ne sont pas encore totalement connus mais l’objectif est de restaurer des ovulations spontanées, pour obtenir une grossesse spontanée et naturelle « à la maison », sans aide de la PMA.

Cette chirurgie est indiquée dans le cas du Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK) avec présence

• d’ovaires riches en follicules : présence d’au moins 20 follicules antraux sur l’un des deux ovaires (on parle souvent d’« ovaires polykystiques » ou « micro polykystiques » ou « OPK »)
• d’une anovulation (= absence d’ovulation) ou une oligo-anovulation (= ovulation irrégulière, avec des cycles > 35 ou < 21 jours, soit moins de 8 cycles par an). 
• d’échec de traitement médicamenteux de première intention (Clomid, Letrozole, Metformine)

Cet article a été rédigé à la suite d’un entretien avec le Docteur Margaux JEGADEN, Gynécologue médical et obstétrique dans le Service de Gynécologie Obstétrique à l’Hôpital Bicêtre.

Cet article est également publié chez SOPK Europe, où je suis chargée du comité scientifique. Bonne lecture !

Quelles sont les propriétés du drilling ovarien ?

Le drilling ovarien a plusieurs avantages :

• Il permet de restaurer les cycles féminins (normalisation du ratio LH/FSH) avec des ovulations spontanées, dans le cadre d’un projet bébé : 50 % de chances d’ovulation spontanée dans les 3 mois qui suivent l’opération et 80% de grossesse spontanée dans la première année du drilling.
• il diminue le nombre de follicules antraux dans l’ovaire et l’AMH.
• Il limite le syndrome métabolique
• Il limite l’hyperandrogénie (diminution de la testostérone) ainsi que ses symptômes: diminution de l’acné, de l’hyperpilosité (hirsutisme) et de la chute de cheveux (alopécie androgénique).

Les bénéfices du drilling ovarien sont observés sur le long terme (en moyenne 9 ans), ce qui permet aux femmes d’avoir plusieurs grossesses spontanées, sans devoir repasser par la case PMA.  

Les bénéfices secondaires liés à la prévention du syndrome métabolique et de l’hyperandrogénie perdureraient également sur la même durée.

Quand peut-on réaliser cette technique lorsque l’on souffre d’infertilité ?

Le drilling ovarien reste un acte chirurgical pour le moment, un geste « invasif »  (mais nous verrons dans le suite de cet article que les techniques se perfectionnent ).

Le drilling ovarien est donc recommandé en deuxième intention chez les patientes atteintes du SOPK après échec d’un traitement médicamenteux (type Clomid ou Létrozole ou Metformine).

L’échec des traitements médicamenteux de 1^ère intention est défini comme suit :

• soit après 3 cycles anovulatoires avec des traitements médicamenteux à dose maximale
• soit après 6 cycles avec ovulation mais sans grossesse.
• soit après une hyperstimulation ovarienne à dose minimale

Après échec des traitements de 1^ère intention, on peut :

• soit envisager un drilling ovarien
• soit réaliser une stimulation ovarienne par gonadotrophines (injections d’hormones).

Remarque 1 : Lorsque le drilling ovarien est associé à une nécessité de chirurgie conjointe alors celui-ci peut être proposé en 1^ère intention. Par exemple, en cas d’ovaires polykystiques anovulatoires avec malformation utérine, le drilling ovarien pourra être proposé en 1^ère intention pour une prise en charge complète.

Remarque 2 : Lors du drilling ovarien , on peut également, si besoin et dans le même temps faire une évaluation tubaire (évaluation de la perméabilité des trompes) et un bilan de la cavité utérine (hystéroscopie).

Quels sont les avantages du drilling ovarien par rapport au traitement par gonadotrophines ?

Le drilling ovarien présente plusieurs avantages par rapport au traitement par gonadotrophines :

• ses effets sont durables (9-10 ans environ) : il permet donc aux femmes d’avoir plusieurs grossesses spontanées à la maison, sans avoir recours à l’aide de la médecine pour chaque nouvelle grossesse.
• il n’y a pas de risque de sur-stimulation ovarienne (risque de grossesses multiples)
• cette technique est moins contraignante et permet aux femmes qui le souhaitent de concevoir « naturellement » . Le traitement par gonadotrophines impose quant à lui un suivi médical très régulier qui peut parfois être lourd pour les patientes et le couple (échographies, prises de sang, etc.).
• le drilling ovarien offre la même efficacité que le traitement par gonadotrophines (même taux de grossesse) ⁽¹⁾ 

Enfin, il faut savoir que même si le drilling ovarien ne marche pas, les patientes ne repartent pas systématiquement sur les gonadotrophines mais peuvent retenter le Clomid et avoir de meilleurs résultats. Le drilling permet de potentialiser les effets des traitements comme le Clomid ou les gonadotrophines et limite le risque d’hyperstimulation.

Pourquoi le drilling ovarien est aujourd’hui peu proposé en France ?

Le drilling ovarien est peu proposé en France car c’est un geste chirurgical donc considéré comme invasif. Comme c’est un geste peu pratiqué, les techniques étaient jusqu’à maintenant peu développées De plus, les patientes qui pourraient bénéficier d’un drilling font partis d’un circuit PMA sont orientées dans des circuits de PMA où les médecins qui y travaillent ne sont pas toujours chirurgiens. Pour le moment, le drilling reste un acte chirurgical qui doit être réalisé par un personnel médical formé.

Existe-t-il des contre-indications ?

Il n’existe pas de réelles contre-indications au drilling ovarien mais plutôt certains profils chez qui les résultats statistiques sont un peu moins bons ⁽²⁾. Ce qui je le rappelle n’empêche pas une grossesse d’arriver, on parle ici de statistiques ! 

• Les patientes en situation d’obésité avec un IMC > 35 ont de moins bons résultats. Cela ne sera pas pour autant discriminant et cette méthode pourra tout de même être proposée.

• Les femmes très minces avec un IMC< 26 sont les profils les plus difficiles à traiter en infertilité (que ce soit avec des méthodes de stimulation hormonale ou avec le drilling ovarien). Il n’existe pas de contre-indication au drilling.

• L’infertilité très prolongée offre également moins de résultats mais n’est pas une contre-indication.

Les méthodes du drilling ovarien

Au fil des années, les méthodes pour pratiquer le drilling ovarien se sont perfectionnées. L’acte chirurgical est de moins en moins invasif et les risques de complications liées à la chirurgie sont aujourd’hui très faibles.

Revenons sur les différentes techniques du drilling ovarien  ⁽³⁾.

La méthode initiale : coelioscopie voie haute 

A l’origine, le drilling ovarien était pratiqué par coelioscopie voie haute. De petites incisions de la paroi abdominale sont réalisées et permettent d’accéder à l’intérieur de l’abdomen. Les incisions se situent sous le nombril, de chaque côté du pelvis, et juste au-dessus du pubis. Une petite pointe est utilisée en association avec de l’énergie bipolaire pour réaliser l’acte chirurgical (perforation de chaque ovaire d’une dizaine de trous). Cette énergie bipolaire est préférable par rapport à une énergie monopolaire car elle permet d’avoir moins d’adhérences après l’opération.

La méthode améliorée : coelioscopie par voie vaginale ⁽⁴⁾ 

Depuis 2 ans, une nouvelle méthode s’est développée : la coelioscopie par voie vaginale, qu’on appelle également V notes. Une incision est réalisée au fond du vagin pour accéder aux ovaires. Ensuite, une petite pointe ainsi qu’une énergie bipolaire est également utilisée pour réaliser les micro-perforations de l’ovaire.

Cette technique a plusieurs avantages :

• La voie vaginale offre un accès facilité chez les patientes en situation d’obésité (par rapport à la voie abdominale)
• Il n’y a pas de cicatrice visible car l’incision est réalisée au fond du vagin. Le vagin étant par ailleurs le tissu qui cicatrise le mieux du corps. Il n’y a aucune séquelle fonctionnelle, ni gêne ou douleur intime des suites de cette opération.
• Il existe très peu de douleur post-opératoire contrairement à la méthode précédente par coelioscopie voie haute.
• Cette technique est plus confortable et plus facile pour l’opérateur.

Cette technique par voie vaginale est aujourd’hui davantage recommandée que la coelioscopie par voie haute.

Les 2 méthodes évoquées précédemment restent des chirurgies « invasives », réalisées sous anesthésie générale et peuvent donc réfreiner certains médecins ou patientes.

Aujourd’hui, une nouvelle méthode très prometteuse a vu le jour et permet de répondre justement à ces réticences.

Une nouvelle technique : le « Ovarian Rebalancing^TM » de May Heath, une possible alternative au drilling ovarien, actuellement à l’étude qui s’apparente à la ponction ovocytaires

Une étude clinique récente a examiné une nouvelle procédure appelée Ovarian Rebalancing™ destinée à traiter les femmes qui souffrent d’infertilité liée au SOPK, qui n’ovulent pas ou de manière irrégulière et qui résistent aux médicaments de première ligne pour l’induction de l’ovulation. La procédure Ovarian Rebalancing™ a été développée par May Health en partie sur la base de l’efficacité clinique du drilling ovarien laparoscopique, mais elle peut être réalisée sans anesthésie générale. Cette procédure expérimentale est actuellement évaluée dans le cadre d’études cliniques menées dans 7 hôpitaux répartis dans 4 pays : France (Hôpital Bicêtre), Royaume-Uni, Belgique et États-Unis.

À l’hôpital Bicêtre et selon leurs standards, avant le début de l’intervention, la patiente reçoit des médicaments pour gérer la douleur, notamment des analgésiques oraux et un anesthésique local, qui est injecté dans le col de l’utérus. Elle est également équipée d’un casque de réalité virtuelle.

Similaire au prélèvement d’ovule réalisé dans le cadre d’une FIV, la technique Ovarian Rebalancing^TM s’appuie sur l’utilisation de la sonde transvaginale pour identifier les structures anatomiques du pelvis féminin, par échographie sans qu’il soit nécessaire de procéder à des incisions abdominales. On dit que la technique est échoguidée.

Sur cette sonde est fixée une aiguille semblable en dimension à une aiguille de ponction d’ovocytes incluant à son extrémité un cathéter, contenant deux électrodes, qui, une fois activées chaufferont et détruiront le tissu ciblé dans l’ovaire. L’aiguille est introduite dans l’ovaire à travers la paroi du vagin. Contrairement au drilling ovarien conventionnel, aucune incision abdominale n’est pratiquée et il n’y a pas de cicatrices externes à la fin de l’intervention

La technique peut être réalisée en environ 1 heure et les patients peuvent ensuite rentrer chez elles le jour même.

Les études cliniques sont toujours en cours, et les premiers résultats d’efficacité et de sécurité après 3 mois de suivi seront publiés début 2024.

Nous espérons vivement que la technique de Ovarian Rebalancing™ prometteuse, se démocratise et puisse prochainement être réalisé par les professionnels qui pratiquent déjà la FIV, en centres PMA (circuit classique).

Existe-t-il des risques  ?

Comme tout acte chirurgical, il existe toujours un risque lié au geste opératoire. Le risque principal est d’avoir une plaie des organes avoisinants (risque vasculaire ou du tube digestif). Ce risque est extrêmement rare : il est inférieur à 1% dans les drillings par coelioscopie.

Un des objectifs de la technique de May Health est de limité le risque d’adhérence en utilisant une énergie bipolaire (localisée) et en réduisant au maximum le nombre de perforation de l’ovaire. La possibilité de réaliser la procédure sous anesthésie locale ou sédation légère permet de s’affranchir des risques de l’anesthésie générale, nécessaire pour une un drilling par coelioscopie.

Où peut-on pratiquer un drilling ovarien ?

Le drilling ovarien par coelioscopie peut être pratiqué par un chirurgien dans un hôpital ou une clinique spécialisée en fertilité.

La pratique du drilling ovarien, Vnotes et Ovarian Rebalancing au CHU de Bicêtre :

Le CHU de Bicêtre pratique principalement le drilling Vnotes (coelioscopie par voie vaginale) avec exploration de la cavité et des trompes dans le même temps. Le drilling par voie coelioscopique abdominale est conservé dans certaines indications (abord vaginal difficile, geste chirurgical associé nécessitant un abord abdominal, etc.) 

Concernant la technique Ovarian Rebalancing™, l’essai clinique ULTRA se poursuit à l’hôpital universitaire de Bicêtre. Cependant, le recrutement s’est terminé en mai 2023, ce qui signifie que l’étude n’est plus ouverte à de nouvelles patientes. Les patientes ayant bénéficié de la procédure May Health seront suivies jusqu’à 24 mois après leur intervention afin d’étudier les effets de la procédure sur la fertilité et l’évolution d’autres paramètres tels que les variations de leur taux d’hormones, l’acné ou l’hirsutisme. Pour plus d’informations : site internet de May Health. Une étude clinique de plus grande envergure devrait débuter aux États-Unis à la fin de l’année 2023.

Avec l’association SOPK Europe, nous remercions chaleureusement le Docteur Margaux JEGADEN pour sa disponibilité et sa contribution.

---

Références :

(1) Bordewijk EM, Ng KYB, Rakic L, Mol BWJ, Brown J, Crawford TJ, et al. Laparoscopic ovarian drilling for ovulation induction in women with anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 11 févr 2020;2:CD001122.

(2) Debras E, Fernandez H, Neveu ME, Deffieux X, Capmas P. Ovarian drilling in polycystic ovary syndrome: Long term pregnancy rate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. oct 2019;4:100093.

(3) Jegaden M. and al. Innovations in surgery to perform an ovarian drilling. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2022.102499. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2023

(4) Jegaden M, Debras E, Pourcelot AG, Capmas P, Fernandez H. vNOTES for Ovarian Drilling: A New Minimal Invasive Technique. J Minim Invasive Gynecol. 11 juin 2022;S1553-4650(22)00244-8.