SOPK et infertilité, voici un sujet qu’il est important d’aborder ! Avec l’association SOPK Europe, il nous tenait à cœur de vous sensibiliser au sujet, à ses éventuels préjugés et aux pistes thérapeutiques en PMA. Cet article a été réalisé grâce à la participation du Docteur Maëliss Peigné.
Les mots écris en bleu en sont développés dans un lexique à la fin de cet article.
Cet article a également été publié chez SOPK Europe, où je suis chargée du comité scientifique. Bonne lecture !
Le Dr Peigné est gynécologue spécialisée en médecine de la reproduction. Elle reçoit des couples hétérosexuels, des couples de femmes ou des femmes seules qui ont des difficultés à concevoir depuis un certain temps. Les personnes qu’elle reçoit ont généralement eu un parcours avec une prise en charge par un gynécologue de ville et sont ensuite adressées secondairement pour une prise en charge plus spécialisée en aide médicale à la procréation (AMP). Le Dr Peigné recherche la cause de l’infertilité et oriente ensuite vers différentes techniques d’aide à la procréation : stimulation de l’ovulation, insémination intra utérine ou encore fécondations in vitro.
Causes d’infertilité
L’infertilité est la difficulté à concevoir un enfant, elle peut avoir plusieurs origines : il y a environ 30% de cause d’infertilité qui sont uniquement d’origine féminine, 30 % de cause qui sont uniquement d’origine masculines et 30% où c’est le couple qui en est à l’origine. Enfin, dans 10% des cas cela reste idiopathique, c’est-à-dire que l’origine de l’infertilité est inexpliquée.
Causes féminines d’infertilité
La première cause d’infertilité féminine est le trouble du cycle, cela peut être liée au Syndrome des Ovaire Polykystiques (SOPK) mais il peut y avoir d’autres causes comme l’aménorrhée hypothalamique par exemple.
Ensuite, on retrouve l’endométriose et les pathologies tubaires (trompes abimées).
Causes masculines d’infertilité
Chez l’homme, en général, c’est l’altération de la qualité des spermatozoïdes qui est en cause. Cela peut avoir différentes origines : causes génétiques, environnementale ou hormonale par exemple.
Zoom sur le SOPK et l’infertilité
Il est difficile d’estimer le nombre de femmes atteintes du SOPK et infertiles. On sait néanmoins, que le SOPK est une pathologie évolutive et que les troubles ovariens ont tendance à diminuer avec le temps. Ainsi, contre toute attente, les femmes atteintes du SOPK sont généralement + fertiles à 35 ans qu’à 25 ans car elles ovulent mieux et plus vite. Cela est liée à la quantité d’AMH (Hormones Anti- Müllerienne) qui diminue avec le temps.
Certaines études menées sur des cohortes de femmes atteinte du SOPK(1) montrent que + de 70% de ces patientes avaient conçu complètement spontanément, sans avoir recours à un traitement médical. Les délais de conception pouvaient être plus ou moins longs mais cela montre bien que le SOPK n’est pas signe de stérilité. La stérilité étant définie comme l’incapacité à concevoir.
Causes de l’infertilité en cas de SOPK
Dans le SOPK, si problème de fertilité, c’est principalement la question de l’ovulation qui pose problème.
Il peut y avoir également des problématiques métaboliques associées qui vont impacter la fertilité comme la résistance à l’insuline, le diabète ou l’obésité (avec ou sans résistance à l’insuline).
Si on vous souffrez du SOPK et d’infertilité, n’hésitez pas à prendre RDV en naturopathie pour améliorer votre hygiène de vie et vos chances de concevoir, en complément de votre suivi médical conventionnel.
Délais pour définir une infertilité
De manière générale
De façon générale, lorsqu’il n’y a aucun problème de fertilité, environ 80% des couples ont conçu un bébé en 1 an de rapports non protégés et 90% des couples en 2 ans.
L’âge est également un élément à prendre en compte :
Les chances de grossesses sont d’environ 25% par cycle entre 25 et 30 ans et sont ramenées à 15% par cycle entre 35 et 40 ans. En général, les délais sont un peu plus longs lorsque l’on est plus âgé, et cela même sans problématique d’infertilité.
Il est intéressant de réaliser un bilan d’infertilité si l’on n’est pas enceinte au bout :
- d’1 an lorsque l’on a moins de 35 ans
- de 6 mois lorsque l’on a plus de 35 ans.
S’il y a problème de fertilité connu (ex : SOPK)
En revanche, si y a des problèmes de fertilité avéré dans le couple (SOPK par exemple), il est recommandé de pas attendre ce délai pour consulter.
Les problèmes de fertilité peuvent être par exemple : des troubles du cycle (absence de règle chez la femme), SOPK, endométriose, problème d’infection génitale chez l’homme ou la femme, problème testiculaire ou antécédent de traitement de cancer (chimiothérapie) chez l’homme, etc.
Il est également recommandé de consulter son gynécologue de ville, en première intention, dès le moment où l’on a un souhait de grossesse, pour avoir des conseils sur son mode de vie et améliorer le contexte préconceptionnelle. A ce titre, le Dr Peigné recommande le site de santé public 1000 premiers jours pour des conseils d’hygiène de vie en période préconceptionnelle et pendant la grossesse.
Dans le cas du SOPK, s’il y a des troubles du cycles connus (troubles de l’ovulation par exemple), le gynécologue de ville pourra lancer un bilan de fertilité du couple pour vérifier qu’il n’a pas d’autres problématiques associées, par exemple : vérification des trompes chez la femme, vérification de la qualité des spermatozoïdes chez monsieur, etc.
Attention, nous rappelons que toutes les femmes atteintes du SOPK n’ont pas systématiquement des troubles de l’ovulation et des difficultés pour tomber enceintes.
Si le seul frein réside dans l’ovulation, alors le gynécologue de ville pourra proposer un traitement pour stimuler l’ovulation, dans l’objectif d’avoir chaque mois une ovulation et ainsi de maximiser les chances de grossesse.
Quand consulter en centre de PMA ?
De manière générale :
De façon générale on ne consulte jamais en première intention en centre de PMA, il y a toujours une lette d’adressage d’un médecin de ville (gynécologue, médecin traitant, urologue, etc.).
Le médecin va proposer le centre de PMA en deuxième intention, dans 2 cas :
- Soit s’il y a une infertilité avérée (ex : SOPK) qui a été mise en lumière avec le bilan de fertilité réalisé en ville, après 6 mois d’essais après 35 ans ou après 1 an d’essai avant 35 ans.
- Soit il y a une pathologie qui nécessite une prise en charge spécifique en AMP : Par exemple, si la patiente n’a plus de trompe ou a des trompes non fonctionnelles, cela nécessite une fécondation in vitro ou si chez monsieur il y a nombre de spermatozoïde réduit, cela nécessite une fécondation in vitro spécialisé (fécondation in vitro spécialisée en ICSI).
Lorsque la femme est atteinte du SOPK
Lorsqu’il y a uniquement des troubles du cycle chez la femme atteinte du SOPK, le gynécologue de ville pourra adresser la patiente en centre AMP soit :
- Soit s’il n’est pas compétent en stimulation ovarienne,
- Soit s’il n’y a pas eu de grossesse, en général après 4 à 6 cycles de traitements qui ont bien conduits à une ovulation mais qui n’ont pas permis une grossesse.
Remarque : De nombreux gynécologues de ville sont compétents en stimulation ovarienne et peuvent faire la prise en charge directement dans leur cabinet de ville, sans avoir recours à un centre en AMP. La prise en charge en cabinet par un gynécologue de ville reste encore l’option la plus simple.
Parcours PMA
La première consultation
La première consultation est l’occasion de faire un point complet sur l’histoire du couple :
- Historique de la vie gynécologique pour madame et urologique pour monsieur,
- Vérification les antécédents familiaux,
- Questionnement sur d’éventuelles grossesses passées et fausses couches,
- Hygiène de vie du couple et environnement : activité physique, alimentation, métier, intoxication tabagique.
En fonction de certains éléments, un examen clinique pourra être pratiqué (mais cela n’est pas systématique).
Enfin, les divers examens réalisés en ville par le couple seront examinés : examens hormonaux et imageries médicales pour madame et spermogramme et bilan sanguin pour monsieur.
En fonction des éléments, le bilan pourra être complété par d’autres examens, généralement :
- Un bilan hormonal chez madame en début de cycle,
- Si les cycles sont réguliers, dosage de la progestérone en 2e partie de cycle chez madame pour vérifier que les cycles sont ovulatoires
- Echographie pour vérifier qu’il n’y a pas de problème au niveau des ovaires ou de l’utérus
- Radio des trompes (hystérosalpingographie)
- Spermogramme pour monsieur
En fonction des résultats, les causes de l’infertilité pourront être identifiées et un traitement sera proposé.
Délais du parcours PMA en cas d’infertilité et de SOPK
Les délais de prise en charge dépendent bien évidement de chaque centre en AMP.
A titre indicatif, le Dr Peigné nous a fourni les délais pratiqués dans le centre dans lequel elle travaille :
- Délais pour obtenir un premier RDV en centre AMP, après l’obtention de la lettre d’adressage de son médecin : environ 2 à 3 mois
- Le bilan doit être réalisé à une certaine période du cycle et la 2e consultation en centre AMP a généralement lieu entre 1,5 mois à 2 mois après la 1ère consultation.
Ensuite, pour la mise en place d’un traitement :
- S’il s’agit d’un simple trouble de l’ovulation, sans autre pathologie associée, le traitement pourra débuter très rapidement
- S’il y a des éléments à investiguer en amont du traitement cela pourra prendre plus de temps : par exemple prise en charge du tabagisme ou de l’obésité avant de débuter la grossesse.
- Si une Fécondation In Vitro (FIV) ou d’autres techniques d’aide à la procréation plus complexes sont nécessaires, la prise en charge sera réalisée environ 3 mois après la 2e consultation.
=> Délais totaux environ 4 mois pour une stimulation ovarienne et 7 mois pour une FIV.
A noter : Les délais de prise en charge peuvent varier fortement en fonction des centres, de l’actualité et des périodes.
Les traitements proposés en PMA en cas d’infertilité et SOPK
En dehors de la prise en charge de l’hygiène de vie globale, du surpoids, de l’obésité et des éventuels troubles métaboliques associés, différents traitements pourront être proposés en cas d’infertilité par trouble de l’ovulation lié au SOPK :
En première intention : les molécules ayant une action anti-oestrogéniques : Clomid ou Létrozole
Le Clomid ou citrate de clomifène pour l’infertilité avec SOPK
Le Clomid est le traitement de première intention pour stimuler l’ovulation. C’est une molécule « antiestrogènes ». Elle agit comme un leurre au niveau au niveau du cerveau (complexe hypolamao-hypohysaire) pour lui faire croire qu’il n’y a pas assez d’œstrogènes. En réponse, le cerveau va sécréter plus d’hormones, en particulier la FSH (Hormone Foliculo Stimulante).
Cette FSH va agir au niveau de l’ovaire pour faire croitre un follicule.
Le Clomid est donné pendant 5 jours, du 2e au 6e jours de règles : 1 comprimé/jour. Puis un contrôle est réalisé avec une échographie en milieu de cycle, pour vérifier que le traitement fonctionne correctement : bonne croissance d’un follicule et surtout qu’il n’y a pas de réponse multi-folliculaires, pourvoyeur de grossesse multiple. Un contrôle de la qualité de l’endomètre par échographie sera également pratiqué pour vérifier que l’implantation de l’embryon est possible.
Puis au minimum, en 2e partie de cycle, on vérifie qu’il y a bien eu une ovulation avec un dosage de progestérone.
Ce protocole avec contrôle doit être réalisé à chaque cycle de Clomid.
Le médecin peut également proposer d’augmenter les doses de Clomid jusqu’à 3 comprimés maximum pour obtenir une ovulation unique.
Si on obtient bien une ovulation unique, le Clomid peut être utilisé pendant 4 à 6 cycles maximum.
Le Létrozole pour l’infertilité avec SOPK
Ce traitement est un anti-aromatase : il empêche la transformation des androgènes en œstrogènes. Cela va diminuer le taux d’œstrogènes circulants et ainsi donner l’information au cerveau qu’il n’y a pas assez d’œstrogènes pour relancer la synthèse de FSH.
Ce traitement est donné pendant 5 jours, du 2e au 6e jours de règles : 1 à 2 comprimés maximum.
Ce traitement est très utilisé à l’étranger mais aujourd’hui en France n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication. Cela signifie qu’il peut quand même être prescrit par certains médecins mais qu’il ne sera pas remboursé.
Les taux de grossesse sont globalement équivalents, voire meilleure, avec le Létrozole qu’avec le Clomid.
Les traitements de première intention (Clomid ou Létrozole) permettent d’atteindre environ 20% de chance de grossesse par cycle, soit 60% en cumulé après avoir réalisé plusieurs cycles sous traitements. Ainsi, plus d’une patiente sur 2 tomberont enceinte à l’issu de ce processus.
Si les traitements anti-œstrogènes n’ont pas été efficaces, le médecin peut alors proposer 2 autres types de traitements : les gonadotrophines ou le drilling ovarien.
En deuxième intention : les gonadotrophines ou drilling ovarien
Les gonadotrophines pour l’infertilité avec SOPK
Traitement sous la forme de stylo injectable : injection à la patiente directement d’hormone FSH pour stimuler le développement d’un follicule dominant. Les injections d’hormones se font de façon très progressive, par pallier, avec une surveillance régulière par échographie et prise de sang, pour limiter le risque de grossesses multiples.
Ensuite, soit l’ovulation se fait naturellement, soit elle est déclenchée en donnant un autre produit injectable sous forme de HCG (Hormone Gonadotrophine Chronique). L’HCG est une molécule qui s’apparente à la LH et qui permet de déclencher l’ovulation.
La réalisation du premier cycle est parfois longue car elle permet de définir la juste dose d’hormone nécessaire pour obtenir une réponse adéquate du corps : c’est-à-dire la croissance d’un ou 2 follicules sans hyperstimulation. En principe, le suivi des autres cycles est allégé.
Cette procédure peut être répétée pendant 4 à 6 cycles.
A l’issu de ce protocole, plus d’une patiente sur 2 tomberont enceinte.(2)
Le drilling ovarien pour l’infertilité avec SOPK
Le drilling ovarien consiste de manière schématique à faire des « trous » à la surface de l’ovaire. Cette intervention chirurgicale est pratiquée par voie coelioscopique : des petites incisions de la paroi abdominale permettent d’accéder à l’intérieur de l’abdomen.
On ne sait pas encore bien par quels mécanismes fonctionnent ce traitement mais en général une patiente sur 2 récupère des cycles, avec ainsi des chances de grosses spontanées(3).
Généralement ce traitement est proposé aux patientes qui n’ont pas ovulé sous Clomid et qui ont un profil particulier : souvent des femmes minces avec une LH élevée.
Enfin, si l’un des traitements de 2e ligne thérapeutique n’a pas fonctionné, la Fécondation In Vitro pourra être proposée.
En troisième intention : la Fécondation In Vitro (FIV) pour l’infertilité avec SOPK
La Fécondation In Vitro (FIV) est un protocole en plusieurs étapes :
- Induction de la croissance et maturation de nombreux follicules grâce aux traitements par gonadotrophines (toujours de la FSH),
- Déclenchement de l’ovulation,
- Prélèvement : collecte des ovocytes,
- Recueil du sperme chez monsieur
- FIV : Mise en présence des ovocytes avec le sperme dans un environnement de laboratoire
- Culture embryonnaire au laboratoire
- Transfert d’un ou plusieurs embryons dans l’utérus
- Congélation du reste de la cohorte embryonnaire
En Protocole de FIV, les gonadotrophines sont administrées à des doses plus importantes, car l’objectif ici est de récolter entre 10 à 15 ovules. Ce protocole est un peu plus lourd car il y a un risque d’hyperstimulation ovarienne.
En moyenne, à l’issue du protocole FIV, plus d’une patiente sur 2 a une grossesse.
Eventuelles difficultés rencontrées en parcours AMP
Le parcours en AMP peut être difficile à vivre émotionnellement pour le couple: l’infertilité en soi peut être pesante, les traitements et le suivi peuvent également être lourds (parfois des changements d’humeurs avec les traitements hormonaux), la nécessité d’organiser sa vie autour des rdv médicaux demande beaucoup d’organisation personnelle et professionnelle, les difficultés face à l’échec et l’incompréhension, les délais d’attente entre chaque tentative ou entre les résultats, la frustration, les pressions subies du champ professionnel ou familial.
Un suivi psychologique pendant cette période peut être d’un grand soutien et peut justement être proposé directement en centre d’AMP.
Prérequis indispensables pour avoir accès à la PMA
Les prérequis indispensables pour avoir accès à la PMA sont :
- L’âge : en France, la prise en charge en PMA n’est possible que jusqu’au 43e anniversaire de madame et jusqu’au 60e anniversaire de monsieur.
- Ne pas avoir de contre-indications à la grossesse : par exemple une pathologie qui contre-indique formellement une grossesse.
- Faire en sorte que les traitements contre l’infertilité, proposés en PMA, fonctionnent au mieux, avec notamment une prise en charge du surpoids, de l’obésité et des addictions.
- Le poids diminue les chances de grossesse naturelles et en AMP et augmente les risques de fausses couches et de pathologies obstétricales (notamment diabète gestationnel et hypertension pendant la grossesse).
- Les substances psychoactives : alcool, tabac, drogues
A titre d’exemple : si un des deux membres du couple fume, il y a 50% de chance en moins d’obtenir une grossesse.
Contraception, fertilité et désir de grossesse chez les femmes atteintes du SOPK
On entend souvent cette idée reçue qu’il faudrait arrêter longtemps en amont son traitement contraceptif et après commencer les essais bébé. C’est une fausse croyance, il n’y a pas de délai à avoir entre la fin de son contraceptif oral et les essais bébé. Au contraire, les mois qui suivent l’arrêt du contraceptif, il y a encore une petite imprégnation hormonale qui bloque la sécrétion excessive de LH, qu’on retrouve souvent chez les femmes atteintes du SOPK. C’est souvent dans les premiers mois après l‘arrêt de la pilule que survient une grossesse spontanée.
Prise en charge du parcours PMA
Le parcours PMA est 100% pris en charge par la sécurité Sociale et est gratuit.
J’ai un projet de grossesse, que puis-je faire à mon échelle pour améliorer ma fertilité avec mon SOPK ?
Au-delà des traitements médicaux que nous avons évoqués dans cet article et avant même d’avoir consulté en centre d’AMP, le Dr Peigné insiste sur les règles de base d’une bonne hygiène de vie avec notamment :
- Une alimentation équilibrée et variée riche en légumes
- Une activité physique régulière qui permet – entre autres – d’améliorer le surpoids et la sensibilité à l’insuline (en cas de résistance à l’insuline)
- Réduction ou suppression des substances psychoactives comme l’alcool, le tabac et les drogues.
Avec l’association SOPK Europe, nous remercions chaleureusement le Docteur Maëliss Peigné, gynécologue spécialisée en médecine de la reproduction, pour sa disponibilité et sa contribution.
Lexique :
- AMP ou PMA : La procréation médicalement assistée (PMA) est aussi appelée « assistance médicale à la procréation (AMP) ». Le terme « assistance médicale à la procréation » est celui qui est inscrit dans la loi de bioéthique mais le terme le plus souvent utilisé est PMA.
- AMH : Hormone Anti-müllerienne : L’AMH est sécrétée par les cellules ovariennes et joue un rôle dans le développement et la maturation des follicules (ovulation) chez la femme. Chez les femmes atteintes du SOPK, l’AMH est souvent élevée et serait en lien avec une production excessive de LH, une hyperandrogénie et serait reposable de la transmission du SOPK de mère en fille pendant une exposition à l’AMH durant de la vie fœtale.
- FSH : Hormone Folliculo Stimulante : La FSH une hormone synthétisée par l’hypophyse, une petite glande située à la base du cerveau. Elle est associée au cycle menstruel et développement des follicules chez la femme.
- LH : Hormone Lutéinisante : La LH est sécrétée par l’hypophyse, elle provoque l’ovulation chez la femme
- Gonadotrophines : FSH et LH.
Références :
[1] M. Hudecova, J. Holte, M. Olovsson, I. Sundström Poromaa, Suivi à long terme des patientes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques : résultat reproductif et réserve ovarienne, Reproduction humaine , Volume 24, Numéro 5, Mai 2009, Pages 1176 –1183, https://doi.org/10.1093/humrep/den482
[2] Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77. doi: 10.1093/humrep/dem426. Erratum in: Hum Reprod. 2008 Jun;23(6):1474. PMID: 18308833.
[3] Lebbi I, Ben Temime R, Fadhlaoui A, Feki A. Ovarian Drilling in PCOS: Is it Really Useful? Front Surg. 2015 Jul 17;2:30. doi: 10.3389/fsurg.2015.00030. PMID: 26236709; PMCID: PMC4505069.
Crédit Illustration :
Illustration de couverture : Kelly Lescure pour association SOPK Europe
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